Valutazione e trattamento con plantari ortopedici di un paziente con piede piatto

Valutazione e trattamento con plantari ortopedici di un paziente con piede piatto: progetto di intervento

Riprendere

I piedi piatti sono un'alterazione benigna della posizione del piede caratterizzata da una diminuzione dell'altezza dell'arco longitudinale mediale, causata dal carico, accompagnata da tallone valgo e abduzione dell'avampiede. L'obiettivo di questo progetto è osservare l'evoluzione di un caso di piede piatto in età pediatrica attraverso il trattamento con ortesi plantari con supporto dell'arco longitudinale mediale, valutando i cambiamenti nella struttura del piede, nella cinematica e nel comfort. Precedenti esperienze di casi simili, osservati nello stesso centro ortopedico, dimostrano un notevole miglioramento delle caratteristiche dell'impronta plantare e della deambulazione, nonché una riduzione dei possibili sintomi del piede piatto nei bambini trattati con plantari ortopedici con appoggio. arco.

introduzione

La pianta del piede è normalmente a forma di volta, appoggiandosi sulle teste del primo e del quinto metatarso e sulla tuberosità calcaneale, dando origine a due archi plantari longitudinali e un arco trasversale, (1) leggermente appiattiti in stazione eretta. peso corporeo, ma riprendono la loro curvatura quando il peso viene scaricato.(2) La parte superiore della volta, che sopporta le forze di compressione, è costituita da ossa, e la parte inferiore, che resiste alle forze di trazione, dall'aponeurosi plantare e i legamenti plantari biforcati e lunghi (3), che sopportano la maggior parte del carico, e da muscoli intrinseci del piede e altri muscoli corti.(2)

• Lui arco longitudinale mediale È costituito dalle prime tre ossa metatarsali, le tre ossa cuneiformi, il navicolare, l'astragalo e il calcagno.
• Lui arco longitudinale laterale È formato dagli ultimi due metatarsi, il cuboide e il calcagno, e poggia principalmente sulle sue parti molli, è più appiattito e meno flessibile, il che permette di trasmettere il peso e il movimento del tricipite surale.
• Lui arco trasversale È costituito dalla testa dei cinque metatarsi, le due ossa sesamoidi che accompagnano il primo metatarso, il cuboide e i tre cuneiformi. (1)

È chiamato piede piatto ad un'alterazione benigna della posizione del piede che si caratterizza per la diminuzione dell'altezza dell'arco longitudinale mediale, causata dal carico del peso corporeo, accompagnata da un valgismo del tallone e da un'abduzione dell'avampiede, che provoca un aumento nella zona di contatto del piede con il suolo. (1,4,5)

1. Piede piatto fisiologico o flessibile: Riduzione dell'altezza della volta plantare con supinazione dell'avampiede e valgismo del retropiede, che compare in carico e scompare in fase di scarico. Il piede piatto flessibile asintomatico non richiede trattamento; tuttavia, i piedi piatti dolorosi possono beneficiare dell'uso di plantari plantari con supporto dell'arco mediale, terapia fisica e persino chirurgia. (1,5,7)

• Piede piatto di sviluppo: L'arco longitudinale del piede si sviluppa durante la prima decade di vita, pertanto, i piedi piatti nei bambini sotto i 3 anni sono considerati normali, a causa di una combinazione di abbondante tessuto adiposo sottocutaneo sulla pianta del piede, che nasconde l'arco longitudinale , e grande lassità articolare, che permette all'arco di appiattirsi quando il bambino si alza in piedi. Il trattamento è limitato a uno stile di vita sano e all'uso di scarpe con suola flessibile. Tuttavia, alcuni bambini possono mostrare affaticamento, crampi e disturbi dell'equilibrio e dell'andatura che potrebbero avere conseguenze a lungo termine, quindi sarebbe raccomandato l'uso di plantari ortopedici (1,4,5)
• Piede alto o calcagnovalgo: Deformità congenita del piede che produce una deviazione in valgo del calcagno e dell'astragalo causata da mobilità ridotta durante la fase fetale. Non richiede trattamento, poiché di solito viene corretto spontaneamente, sebbene sia possibile eseguire la terapia manuale. (5,7)

1. Piede piatto rigido: Riduzione dell'altezza della volta plantare che si mantiene anche in scarico di peso. Di solito è associato a una patologia di base, produce deformità, disturbi dell'andatura e dolore e richiede un trattamento. (1)

• Astragalo verticale : Alterazione congenita che consiste in una lussazione dello scafoide sull'astragalo, che è orientato verso la pianta e ne provoca la convessità, con accorciamento del tendine d'Achille. Il piede è rigido e costituisce la forma patologica più grave di piede piatto, con la metà dei casi che presenta coinvolgimento bilaterale e associazione con disturbi genetici o neuromuscolari. Viene diagnosticata mediante radiografia e corretta durante il primo anno di vita, iniziando il trattamento con tutori e gessi per facilitare il successivo intervento chirurgico. (5-7)
• Coalizioni tarsali : malformazioni congenite che consistono nella fusione delle ossa tarsali dovuta al fallimento della differenziazione del mesenchima, che riduce la mobilità subastragalica, impedendo i movimenti di inversione-eversione e sovraccaricando le articolazioni adiacenti. Di solito vengono rilevati mediante diagnostica per immagini e il trattamento si concentra sull'alleviamento del dolore, inclusi esercizi di analgesia, mobilità o immobilizzazione; tuttavia, se il dolore persiste, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. (5)
• Piede piatto acquisito dell'adulto o arco caduto: Appiattimento dell'arco longitudinale mediale del piede con retropiede valgo, abduzione dell'avampiede e contrattura del tendine d'Achille, causata da trauma o degenerazione del tendine del muscolo tibiale anteriore, comune nelle donne in postmenopausa, pazienti con obesità, ipertensione, artrite infiammatoria o diabete, trattamento con steroidi o precedente intervento chirurgico al piede. (2,5,6)
• Piede piatto ipermobile con tendine d'Achille rigido: Piede piatto doloroso prodotto dalla contrattura del tendine d'Achille, che è accompagnato da tallone valgo e incapacità di dorsiflettere il piede. Il dolore di solito insorge durante l'adolescenza e il suo trattamento consiste nello stiramento del tricipite e del tendine d'Achille, che vengono contratti, attraverso esercizi, fisioterapia o interventi chirurgici. (5,6)
• Piede serpentino: Piede piatto con addotto dell'avampiede, calcagno valgo, eversione subastragalica e sublussazione e abduzione dello scafoide. Può essere idiopatica o secondaria al trattamento del piede torto o del metatarso addotto e, se dolorosa, può essere trattata chirurgicamente. (5)

1. piede piatto neurogeno O neurologico: Piedi piatti secondari a gravi patologie neuromuscolari. Richiede trattamento chirurgico o riabilitativo. (5.8)

IL Suole ortopediche Sono ortesi plantari funzionali, realizzate su stampo personalizzato, progettate con l'obiettivo di controllare la corretta posizione anatomica del piede, favorire la normale funzione di tutto l'arto inferiore e la distribuzione omogenea dei carichi, e ammortizzare la forza di reazione. terreno, evitando movimenti anomali, pressione eccessiva e dolore durante la deambulazione. Sebbene il suo uso sia in aumento nella popolazione adulta, la sua funzione correttiva è limitata ai pazienti pediatrici. (9,10) L'ortopedico deve selezionare i materiali e le tecniche di fabbricazione appropriati per raggiungere gli obiettivi terapeutici stabiliti dal medico con la sua prescrizione (9), che deve includere le caratteristiche fondamentali dell'ortesi. La prescrizione di un plantare, e di qualsiasi ortesi, deve ricercare un equilibrio tra i benefici e gli svantaggi del suo utilizzo, che aumentano con la durata del trattamento, poiché l'uso di questo tipo di prodotto non deve produrre carichi psicologici, dolore o disagio nel paziente. (5,10,11)

obiettivi

L'obiettivo di questo progetto di intervento è:

• Valutare l'evoluzione di un piede piatto flessibile nei bambini in una bambina di 10 anni attraverso il trattamento con un'ortesi plantare con supporto dell'arco longitudinale, valutando i cambiamenti nella struttura del piede, la cinematica e il comfort riportati dal paziente.

Framework teorico

Al fine di conoscere i risultati delle precedenti esperienze, è stata effettuata una revisione sistematica di articoli scientifici relativi all'uso di plantari ortopedici nel trattamento dei piedi piatti. Per questo è stata effettuata una ricerca bibliografica avanzata nel database PubMed degli articoli ad accesso libero pubblicati negli ultimi 5 anni, utilizzando l'equazione " E ”, di cui sono stati ottenuti 29 risultati. Sul totale dei documenti rinvenuti, è stato effettuato un primo screening attraverso la revisione dei loro abstract con l'obiettivo di scartare i documenti duplicati e raccogliere le pubblicazioni relative all'argomento sollevato, per un totale di 22 articoli da detto processo.

Due studi hanno dimostrato miglioramenti nella distribuzione del carico e nell'efficienza dell'andatura nei pazienti con piede piatto che utilizzano plantari di supporto dell'arco plantare. (12.13) Altri due studi hanno dimostrato un maggiore comfort e una migliore distribuzione del carico nei pazienti con piede piatto con l'uso di solette personalizzate stampate in 3D rispetto alle solette tradizionali. (14.15) Inoltre, un altro studio ha valutato gli effetti biomeccanici dell'uso di un plantare modificato in bambini con piede piatto flessibile e ha confrontato questi effetti dopo la regolazione del plantare, osservando che l'angolo di appoggio del calcagno a riposo è migliorato in tutti i sottogruppi di soggetti dopo aver regolato la soletta, questo miglioramento è maggiore nei bambini sotto i 7 anni. (16)

Da un lato, due studi condotti su bambini e uno su adulti con piede piatto hanno dimostrato una migliore coordinazione articolare dell'arto inferiore con l'utilizzo di ortesi plantari con plantare, che potrebbero ridurre i potenziali problemi di queste articolazioni indotti dal piede piatto. (17-19) D'altra parte, uno studio ha dimostrato che le solette di supporto dell'arco plantare determinano una posizione massima in estroflessione del retropiede e un momento estrometrico inferiore rispetto alla normale soletta, il che può ridurre il rischio di lesioni nei pazienti con piedi piatti flessibili. , e che solette con plantare senza imbottitura imbottita producono un raggio di movimento del retropiede inferiore e una distanza della forza di reazione caviglia-terra rispetto alla soletta normale, promuovendo un modello di andatura potenzialmente meno rischioso (20)

Inoltre, due studi hanno valutato l'effetto del materiale di supporto dell'arco plantare e dell'altezza delle solette ortopediche personalizzate sulla correzione dell'arco plantare e sulla distribuzione della pressione plantare nei soggetti con piede piatto. Uno di essi ha dimostrato una migliore correzione dell'altezza dell'arco plantare con l'utilizzo di materiali più duri e con una maggiore altezza del supporto, che produce anche maggiori sollecitazioni sulle articolazioni e sui legamenti. (21) Al contrario, i risultati dell'altro studio non hanno mostrato effettivi miglioramenti. (22)

Sono stati inoltre rilevati due studi che hanno dimostrato che l'uso di plantari aumenta la stabilità dell'articolazione del ginocchio e induce un migliore allineamento del piede durante la deambulazione e una migliore distribuzione della pressione plantare nei pazienti con sindrome di Down affetti da piede piatto. (23,24)

D'altra parte, due studi controllati hanno dimostrato che l'uso di solette plantari è più efficace nel ridurre il dolore e migliorare la mobilità nei pazienti con piedi piatti flessibili sintomatici. (25,26). Un altro studio ha dimostrato che i pazienti con piedi piatti avevano una riduzione del dolore, del peso corporeo e dell'indice di massa corporea e punteggi migliorati nei test fisici con l'uso di solette progettate individualmente (27). Inoltre, una meta-analisi di studi randomizzati controllati ha dimostrato che l'esercizio, da solo o combinato con plantari, riduce il dolore sintomatico del piede piatto in modo più efficace rispetto ai soli plantari. (28) D'altra parte, le solette plantari hanno dimostrato di ridurre il consumo di ossigeno durante la camminata in salita e in discesa e l'affaticamento muscolare durante la camminata in discesa rispetto all'uso di solette piatte nei pazienti con piedi piatti. (29)

Uno studio prospettico di coorte ha mostrato che l'uso di solette in bambini in età prescolare con piedi piatti sintomatici per un anno ha ridotto i casi diagnosticati del 34,1%. (30) Un altro studio ha dimostrato che l'uso di solette durante una simulazione di carico ripetuto ha mantenuto l'indice dell'arco normale sei volte più a lungo negli individui obesi (31) E un altro studio ha dimostrato che l'uso di solette con supporto dell'arco ha migliorato l'equilibrio delle donne in perimenopausa con archi bassi e maggiore distanza di portata ai lati di tutte le donne in questa fase (32)

Infine, una revisione sistematica ha compilato la letteratura esistente sugli effetti delle ortesi del piede per adulti con piedi piatti, ma la diversità degli studi esaminati non ha permesso di trarre conclusioni definitive e ha evidenziato la necessità di studi randomizzati controllati. (33)

Corpo

Partiamo dal seguente presupposto per l'elaborazione del nostro intervento: Una bambina di 10 anni si reca in Ortopedia accompagnata dai genitori con prescrizione medica di ortesi plantare con sostegno per l'arco longitudinale mediale come trattamento per la diagnosi di piede piatto flessibile nei bambini eseguito da uno specialista in traumatologia e chirurgia ortopedica.

In primo luogo, si deve tener conto che, nel rapporto con il paziente, oltre ad una buona pratica clinica, è essenziale un atteggiamento amichevole e rassicurante

In occasione della prima visita, la paziente e, in questo caso, essendo minorenne, i suoi tutori legali, riceveranno spiegazione verbale e scritta dell'intero iter e firmeranno un consenso informato prima che inizi. (5)

1. Storia clinica: Ascolta attentamente il paziente per raccogliere tutti i dati necessari

• Informazione personale: Nome, età, sesso, indirizzo, telefono e altre informazioni di contatto
• Motivo della consultazione: Piede piatto flessibile per bambini
• sintomatologia: Dolore, affaticamento, crampi, deformità, limitazioni di movimento, disturbi della deambulazione, cadute, usura delle scarpe, calli ai piedi, infiammazioni, ferite, ecc. In questo caso la ragazza riferisce un eccessivo affaticamento nel camminare per un tempo moderato e frequenti cadute
• Storia personale: Storia di malattie, interventi chirurgici, cure farmacologiche e non, abitudini alimentari e attività fisica, ecc. Nel nostro caso la paziente non presenta alcuna patologia importante, né necessita di cure di alcun genere ei suoi tutori confermano di seguire un'alimentazione sana ed equilibrata e che la ragazza pratica attività sportiva tre volte alla settimana
• Contesto familiare: Non si riferiscono a malattie ereditarie o ad altri dati rilevanti correlati

2. Esplorazione fisica: L'igiene delle mani prima e dopo l'esame fisico del paziente è fondamentale e, per questo, tutti i tipi di gioielli e accessori devono essere rimossi e mani e avambracci lavati con acqua e sapone e asciugati con un asciugamano monouso. (5)

• Peso corporeo: Il paziente viene misurato a piedi nudi e in abiti leggeri con una bilancia digitale calibrata con una precisione di 0,1 kg. Peso = 36 kg
• Altezza: Il paziente viene misurato in posizione eretta con la testa nel piano di Francoforte con uno stadiometro digitale con una precisione di 0,1 cm. Altezza = 134 cm
• Indice di massa corporea (IMC): Calcolo del peso (kg) / altezza² (m) = 36/1,34² = 20,049 kg/m². Peso normale, secondo gli standard di crescita dell'OMS per i bambini dai 5 ai 19 anni. (3.4)
• Studio sulla mobilità articolare: Valutazione dell'allineamento e dell'ampiezza dei movimenti di flessione ed estensione, adduzione e abduzione, pronazione e supinazione e rotazione interna ed esterna delle articolazioni dell'arto inferiore e lassità legamentosa, che possono essere la causa di un piede piatto flessibile. (6,8)
• Valutazione statica: La postura del paziente in generale ei piedi in particolare vengono ispezionati al fine di rilevare anomalie posturali o segni sulla pelle (eritemi, ferite, cicatrici, edema, ulcere, ecc.). (6)
  • troppe dita firmano Con il paziente in piedi, il piede è visto da dietro. Su un piede normale sarebbero visibili solo le ultime due dita; tuttavia, nei piedi piatti si possono vedere diverse dita. (6)
  • Test del sollevamento del tallone (doppio/singolo test del sollevamento del tallone, HRT/HST): Alla paziente viene chiesto di stare in punta di piedi e si osserva il ripristino dell'arco longitudinale e la riduzione del calcagno valgo, tipico dei piedi piatti flessibili. (6,8,9)

• Jack Test o Manovra di Hubscher: Con il paziente in piedi, viene forzata una dorsiflessione dell'alluce, che provoca il ripristino del normale arco longitudinale mediale, indice di un piede piatto flessibile. L'arco compare anche quando la paziente è seduta con i piedi penzolanti. (8,9)

• Studio dell'andatura: L'arco longitudinale mediale è definito con tallone valgo, caratteristico dei piedi piatti
  • Studio dell'impronta = Pedigrafia: Il pedigrafo è uno strumento scatolare che, una volta aperto, si presenta come un libro con un foglio di gomma (lattice o caucciù), la cui faccia inferiore è impregnata di inchiostro, e permette di ottenere un documento fisico che fornisce informazioni bidimensionali sulla struttura del piede (8,9). Innanzitutto, l'inchiostro viene steso con l'aiuto di un rullo e sotto di esso viene posto un pezzo di carta. Alla paziente viene chiesto di appoggiare il piede sulla gomma del pedigrafo. Sono marcate le prominenze ossee del malleolo laterale e mediale, del primo e del quinto metatarso e del punto più distale delle dita e del calcagno. Successivamente, si disegna il contorno del piede e si segna la porzione mediana dell'arco mediale. In base all'impronta ottenuta si rileva un appiattimento dell'arco longitudinale mediale con calcagno valgo

• Ispezione delle scarpe: Le calzature utilizzate dalla ragazza vengono ispezionate per determinare la taglia utilizzata e per rilevare aree di usura eccessiva. Le scarpe che indossa sono sneakers taglia 34, e c'è un allargamento al centro del piede e usura sulla suola sul lato interno, a causa della caduta dell'arco e della deviazione in valgo del retropiede

3. Prognosi del trattamento: Viene proposto un trattamento che consiste in un'ortesi plantare in Etinil-Vinil-Acetato con arco longitudinale interno di 13 mm e un cuneo del tallone in varo, entrambi realizzati in schiuma di lattice semirigida per cercare di correggere la deformità del piede piatto. Inoltre, si consiglia loro di seguire una dieta sana, svolgere un'attività fisica moderata, indossare scarpe comode e ricevere istruzioni per mantenere una buona postura ed eseguire esercizi per rafforzare i muscoli del piede.
4. Elaborazione del modello: L'attrezzatura che abbiamo nella nostra ortopedia è molto semplice, quindi le ortesi plantari su misura vengono prodotte aggiungendo e modificando accessori, che è nota come produzione di solette modulari o di tipo Lelièvre (19).

• Progetto: Sulla pedigrafia ottenuta disegniamo gli elementi che andremo ad apporre su di essa. Abbiamo selezionato un arco longitudinale interno di 13 mm e un cuneo pronatore del retropiede di 5 mm per cercare di correggere il tallone valgo
• Ottenere palmilla: Il sottopiede o soletta costituisce il supporto del sottopiede, conferendogli consistenza e rigidità. Il design deve essere adattato alle dimensioni e alla larghezza del piede e alla sua calzatura abituale e, a seconda del suo scopo, può essere realizzato con materiali flessibili, come polietilene a bassa densità o EVA, o materiali semirigidi, come plastica o pelle. Sebbene sul mercato esistano solette prefabbricate su cui incorporare gli elementi necessari, preferiamo assemblare il modello dall'inizio. Per fare questo, utilizziamo un foglio marrone di etinil-vinil-acetato (EVA) di 2 mm di spessore e 40-50º Shore A di marca Flexor^® su cui disegniamo l'impronta ottenuta attraverso la pedigrafia effettuata. Infine, ritagliamo il contorno disegnato lasciando mezzo centimetro di margine nella zona del tallone e un centimetro davanti all'alluce.
• Aggiunta di elementi correttivi: Le aggiunte o elementi attivi sono accessori che si aggiungono al plantare, la cui combinazione, agendo nella fase di carico del piede, ha lo scopo di correggere o alleviare la corrispondente patologia. (20) Possiamo evidenziare i cunei pronatori dell'avampiede e del retropiede, il cuneo supinatore del retropiede, il cuneo pronatore longitudinale o lungo, il cuneo a ferro di cavallo, lo scarico e la barra metatarsale o retrocapitata, il sottoscafoide e le cupole medioplantari interne, il archi longitudinali interni ed esterni e rialzi del tallone o coppe del tallone. Nel nostro caso, abbiamo utilizzato un arco longitudinale mediale e un cuneo pronatore interno per il tallone valgo, entrambi realizzati in schiuma di durezza Shore A 55-60º, poiché in un piede piatto flessibile per bambini, in cui è possibile correggere, i materiali essere usato duro. Gli elementi aderiscono alla soletta con colla a contatto
• Lucidato: Si tratta di eliminare eventuali irregolarità che possono causare disagio con l'uso del modello. Le superfici vengono levigate e i bordi vengono ripassati con la fresatrice
• Foderato: La fodera ricopre il sottopiede insieme agli accessori, dandogli resistenza, e va a contatto con la pianta del piede, quindi deve essere morbido e confortevole. Il suo spessore va da 0,5-3 mm e, sebbene tradizionalmente fosse utilizzata la pelle, attualmente vengono preferiti materiali che forniscono un effetto ammortizzante, diversi gradi di durezza, traspirabilità o azione antibatterica alla soletta, come il polietilene morbido o l'EVA. (20) Viene selezionato un rotolo di ludo multicolor EVA spessore 1 mm e durezza Shore A 55-65º, tagliato e incollato sulla soletta e sugli attacchi
• ID: Viene inserita un'etichetta con la legenda "prodotto personalizzato", i dati del paziente, i nostri come produttori dell'ortesi, la data di produzione e la data in cui il prodotto ha superato il controllo qualità. (18)

5. Adattamento modello: Dopo che l'ortesi è stata realizzata, verrà provata in presenza del bambino. La soletta viene posta all'interno della scarpa e si verifica che si adatti perfettamente al piede, che corregga l'arco longitudinale caduto e la deviazione del tallone in valgo e che non provochi alcun fastidio, sia statico che in movimento.
6. Istruzioni per il paziente: Si consiglia di utilizzare calzature con suola flessibile e di dimensioni sufficienti per alloggiare la soletta senza causare grossi problemi e che il suo utilizzo sia progressivo durante la prima settimana in modo che il piede si adatti. Allo stesso modo, sei invitato a recarti presso il centro se rilevi qualsiasi disagio o anomalia nella forza lavoro per la valutazione e la rettifica se necessario. Si consiglia di toglierli dalla scarpa la sera per evitare l'umidità e vanno puliti con un panno umido, mai con acqua, e asciugati subito senza esporli al sole.
7. Revisione: La paziente è programmata per ripetere la valutazione ortopedica dopo 12 mesi di trattamento al fine di adattare un nuovo plantare alla crescita del piede della ragazza e osservare l'evoluzione della patologia

conclusioni

I risultati possono essere confrontati con altri ottenuti in casi precedenti trattati nella stessa Ortopedia. I pedigrafi ottenuti mostrano come l'utilizzo del plantare ortopedico con plantare e cuneo pronatore del retropiede riduca negli anni il valgismo del tallone ed emerga il normale arco longitudinale. Inoltre, sia il bambino che i suoi tutori hanno riportato un buon e rapido adattamento all'uso dell'ortesi, oltre a miglioramenti nell'andatura, con meno fatica e inciampi.

Sebbene alcuni autori sostengano che i piedi piatti flessibili nei bambini non richiedano trattamento (5,6), le esperienze osservate in questo centro mostrano come l'uso di ortesi plantari su misura con plantare possa essere una buona misura correttiva per la postura del piede. disagio e anomalie durante la marcia.

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AUTORE: CRISTINA ALONSO CÉSAR