documentazione clinica

Documentazione clinica: la prima impressione del medico

L'assistenza sanitaria genera una vasta gamma di documenti in cui compaiono informazioni o valutazioni relative al paziente. Questa documentazione è nota come documentazione clinica ed è soggetta a regolamenti che consentono al paziente di accedervi e che riflette l'intero processo di cura che è stato fornito. Rapporti di emergenza, autorizzazioni al ricovero o rapporti di anestesia sono alcuni dei documenti inclusi nella documentazione clinica . Vuoi saperne di più su di loro?

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La gestione di qualsiasi servizio sanitario comprende una moltitudine di aree che devono essere padroneggiate per una gestione efficiente e per mantenere livelli di qualità in conformità con le normative che le regolano. Il coordinamento di équipe multidisciplinari come quelle che si riuniscono negli ospedali, nelle cliniche o in altri centri sanitari, richiede che coloro che li gestiscono siano qualificati in base alle sfide che questa gestione comporta. In questo senso, i corsi di formazione come il master in diritto della salute di Euroinnova International Online Education si presentano come uno strumento formativo eccezionale per acquisire pienamente queste competenze professionali e raggiungere un elemento di differenziazione altamente vantaggioso e apprezzato nel settore sanitario.

Cos'è la documentazione clinica?

Di solito quando si lascia un ospedale dopo il ricovero, si riceve il cosiddetto verbale di dimissione clinica. Questo è solo un esempio dei tanti rapporti che possono racchiudere quella che è nota come documentazione clinica .

La documentazione clinica si riferisce alle informazioni del paziente in cui si riflette la sua storia biologica, nonché al resto delle informazioni che gli operatori sanitari devono conoscere sul paziente di cui si prendono cura. In altre parole, la documentazione sanitaria sarà quella derivata e correlata all'assistenza sanitaria del paziente.

A tal proposito, la normativa di riferimento sarà la Legge 41/2022 del 14 novembre che disciplina l'autonomia del paziente e i diritti e gli obblighi in materia di informazione e documentazione clinica . In base a tale regolamento, il paziente avrà diritto in ogni momento ad accedere alle informazioni relative al percorso assistenziale che ha ricevuto.

La documentazione clinica comprende referti, tra i quali spiccano solitamente i seguenti:

• Documentazione relativa alla scheda clinico-statistica.
• Autorizzazione all'ingresso.
• Rapporto di dimissione clinica.
• Rapporto urgente.
• Esame fisico e anamnesi.
• Evoluzione.
• Ordini medici.
• Rapporto di anestesia.
• Foglio di consultazione.
• Rapporti su esplorazioni complementari.
• Consenso informato.
• Rapporto di sala operatoria.
• Atto di nascita.
• Rapporto di patologia.
• Evoluzione e pianificazione dell'assistenza infermieristica.
• Applicazione terapeutica infermieristica.
• Grafico costante.

Cos'è la documentazione non clinica?

La documentazione non clinica è quella di tipo amministrativo che deriva dal processo assistenziale. In altre parole, si considereranno quei documenti di carattere sociale o amministrativo volti a conseguire una migliore gestione, coordinamento e organizzazione dei mezzi e delle risorse disponibili o del funzionamento dei dipartimenti coinvolti nel processo di cura.

Le informazioni raccolte nella documentazione non clinica possono essere di diversi tipi:

• Documentazione intraospedaliera : informazioni prodotte e trasmesse dai professionisti della stessa struttura sanitaria o tra di loro. Alcuni dei documenti classificati come documentazione intraospedaliera saranno la richiesta di storia clinica, storia sociale, lista di lavoro o richiesta di test complementari, tra gli altri.
• Documentazione extraospedaliera : documentazione prodotta o trasmessa tra diversi centri sanitari dai loro professionisti. Esempi di documentazione extraospedaliera sono: la richiesta di referto medico, il documento di reclamo e suggerimento, il modulo di riferimento, la denuncia al tribunale dei tutori o la ricevuta di visita medica, tra gli altri.

Cosa fa un responsabile della documentazione clinica?

I centri sanitari devono svolgere una gestione della documentazione sanitaria che richiede conoscenze specialistiche nella documentazione clinica con cui utilizzare per svolgere un'efficiente amministrazione dei documenti.

I compiti di un responsabile della documentazione sanitaria saranno i seguenti:

• Spiegare la struttura del sistema sanitario pubblico nazionale.
• Specificare la documentazione sanitaria e gestionale.
• Gestire le informazioni sulla cura del paziente.
• Verificare le cartelle cliniche elettroniche dei pazienti.
• Stabilire obiettivi, contenuti e formati della storia clinica.
• Definisci quale sarà la codifica e come verrà sviluppato questo processo.
• Identificare gli errori nei database e apportare correzioni.
• Facilitare una corretta comunicazione tra i professionisti nei centri sanitari.
• Approvare le autorizzazioni corrispondenti per l'accesso ai dati privati.
• Stabilire meccanismi che garantiscano la riservatezza dei dati.
• Rimani aggiornato con il contratto di acquisto per un centro sanitario.

Perché la documentazione clinica è così importante?

La documentazione clinica è una registrazione dettagliata delle informazioni mediche di un paziente, inclusa la storia medica, l'esame fisico oi risultati di test o trattamenti. La registrazione di questi documenti è vitale per l'assistenza sanitaria del paziente e uno strumento molto utile per il medico, poiché le informazioni più rilevanti sul paziente si rifletteranno in un unico posto.

È anche molto utile per garantire la continuità delle cure, soprattutto se sei in cura presso diversi medici o istituzioni mediche. Allo stesso modo, la documentazione clinica sarà rilevante ai fini della determinazione dell'efficacia dei trattamenti a cui il paziente si sta sottoponendo.

Ora sai molto di più sulla documentazione clinica e sulla sua importanza per i centri sanitari e i pazienti. Ora, se vuoi far parte di questo settore, dovrai specializzarti con uno dei corsi sanitari di Euroinnova International Online Education.

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